放射性医薬品投与後は減衰を待って帰宅した方がよいのでしょうか?

どこまでALARAの考え方を適用させるかは状況によるので、関係者で考えるしかない課題になるでしょう。

Q.甲状腺疾患の治療でI-131を投与を受ける予定です。
入院治療は必要ないと説明されていますが、原子力施設で働く夫は、1日でも入院すると体内のラジオアイソトープの量が減るので、病院でゆっくりしてきたらと言ってます。
どうすればよいでしょうか?


退出基準は国が定めていて、放射線安全上は問題ないと思うけど、愛情の問題なのだろうか?

そんなことはないと思うが、患者さんの家族の線量を計測した例では人間関係が如実に表れたと冗談が言われていた。

それとも原子力分野と医療分野のセンスの違いかな?

放射線安全上は、病院でゆっくりする必要はないが、放射線管理会社に働く人の中には、できれば病院で減衰させてから退院した方がよいと思っている方がおるようじゃ。
ごくわずかな汚染も気にすると職場に汚染を持ち込みたくないという思いもあるのかもしれない。
原子力施設でのモニタリングは厳格なので、核医学検査を受けた後は入構を控えることが必要じゃ。検査を受けた後は、PA用の原子力施設のモニタリングステーションにも近づかないで欲しいと要望されておる。
いずれにしても、ALARAをどう考えればよいかという観点だと、これもトレードオフじゃな。

ALARAってなあに?

As Low As Reasonably Achievableという国際放射線防護委員会が1977年勧告で示した放射線防護の基本的考え方じゃ。
「すべての被ばくは社会的、経済的要因を考慮に入れながら合理的に達成可能な限り低く抑えるべきである」というじゃな。

単に基準を守ればよいという訳じゃないのか。
ちょっと面倒な気もするけど、丁寧な考え方だね。
でも、社会的要因って人によって考え方が違うから、合意形成が困難な気もするなあ。

PET検査での検査後の待機室問題と同じ構造じゃな。
FDG-PET検査における安全確保に関するガイドラインでは「各施設の実情に応じて検討する」とある。
では、トレードオフで考えてみよう。

病院でゆっくりすることのメリットは、体内残存放射能の低減かな。
目的部位にアップテイクされないものは次の日には、ほとんど排泄されるようだから、アップテイク率が50%だとすると、病院で一晩泊まると、周囲の人が受ける線量が大幅に減らせそうだ。

投与した量の3/4が24時間以内に体外に排泄されるとすると、投与量が500 MBqだと病院に一晩泊まると、125 MBqまで減らせそうだ。
もともとのリスクが小さいと、そのリスクが大幅に小さくなっても、リスクは小さいままとなってしまうかもしれんが。

500 MBqのI-131があると線量率はどの程度なのかな?

I-131の外部被ばくの実効線量率定数は0.0650[μSv・m2・MBq-1・h -1じゃから、
距離1 mで約30 μSv/hじゃ。
これは退出基準通知の(2)の基準と同じじゃ。

1時間で30 μSv/hということは24時間で0.7 mSv程度だね

介護者に関する被ばく係数(=患者さんから距離1 mでの滞在時間割合で相対化した評価時間指標):0.5とすると一晩医療機関にとどまることで0.4 mSv程度の線量が低減される。

線量限度が1 mSv/yだから、その4割か。
年間の自然放射線からの線量が2.4 mSvだから、その1/6だね。
リスクとしては、かなり小さそうだ。

リスクが線量に比例すると考えると、リスク係数を5%/Svとすると、
リスク(=生涯での過剰発がん発症の確率)の大きさは、
0.4×10-3[Sv]×5[%/Sv]=2×10-5
だから、10万分の2になる。
がん発症の場合の余命短縮を20年とすると、
平均の余命短縮は
20[年]×2×10-5=3.5[h]
となる。

この程度だと、それほどこだわらなくてもよい気がするけど、
放射線管理会社の人は内部被ばくも気にしそうだ。

1時間当たりのヨウ素の飛散率を1.4×10-5とすると、500 MBq体内にあると、24時間での飛散量は0.6kBq程度じゃ。

放射線管理会社の測定だと検出するということだね。

2006年度の放射線取扱主任者の年次大会では治療病室の空気中濃度が排気中の濃度限度を上回る事例の発表があったそうじゃ。

排気中の濃度限度は、継続して、その空気を吸入した場合のリスクを制御するために設けているので、退院直後に一時的に上がっても、リスクの増加としては限定的だと思うけど。

治療病室の空気中濃度の基準値は、排気中の濃度限度よりも高く、排気中の濃度限度を上回ることそのものは、直ちに問題とは言えない。
家庭だと換気量も限界があるので、空気中濃度がより高くなることがあるかもしれないが、それでもリスクの上昇としては限定的だ。

放射線管理会社の方は、そのような説明だと納得できないそうです。

吸入量から摂取量を計算してみるとよいかもしれん。
通知の参考例にあるように、患者のいる部屋の容積を30 m3、換気回数を1時間平均1回として、同室者の1日あたりの呼吸量を20 m3とすると、
摂取量は16Bqとなる。
預託実効線量定数(=単位放射能摂取あたりの生涯に受ける実効線量)を7.4×10-9とすると、0.1μSvになる。

放射線管理会社の真面目な方から、
「呼気からと同時に唾液,飛沫,汗,飛散した尿からの再飛散」
も考えるべきという指摘がありました。

体内残存量が500 MBqだとすると、その1/1,000を誤って摂取したとすると、摂取量は500kBqで、その線量は10 mSvになる。
過大すぎる想定じゃが、それでも自然放射線の線量の4年間分じゃ。
AOCRP-3で韓国の測定例が発表されておったが(Gyu Hwan Jeong, Ki Jung Lim, Jai Ki Lee, Tae Jin Park and Woon Kap Cho. Thyroids Monitoring of Workers in Nuclear Medicine at Korean Hospitals)、甲状腺への摂取量は最大例でも4.8kBqに過ぎず、預託実効線量が5 mSvを超える医療従事者はいなかったとのことじゃ。

韓国でもI-131の内用療法が行われているのですね。

韓国では44の医療機関の77の病床でI-131治療が行われ、年間の治療患者数は2千人程度だそうじゃ。この測定例では5つの主要な医療機関の80人の放射線診療従事者を対象に898回の測定がなされておるそうじゃ。

放射線管理会社の方からは添付文書にも書かれているように投与した薬品を嘔吐した場合のことも考えるべきという指摘がありました。

飛散率を1E-4[d-1]とすると(pdf file, 10.4 MB)嘔吐した量が500 MBqで、そのまま、一日、放置された場合に、50kBqが空気中に飛散することになる。
全量吸い込んだ場合でも線量は1 mSvに過ぎない。

放射線管理会社の方からは繰り返し事象が起きるかもしれないことや、有機化(メチル化)しているとマスクでの捕集効率が低下すると指摘がありました。

ありえそうな汚染を考えて、対策を考えておけばよいじゃろ。

I-131のカプセルを投与された患者さんが嘔吐した場合の対策はどうなっているのですか?

外来治療の患者は投与前3時間ぐらいは絶食にしておる。帰宅時にエチケット袋を持たせ、もし嘔吐しそうになったら袋に嘔吐して病院に連絡することになっておる。入院の場合は、気持ちが悪いと訴えた患者には医学的な対応がされ嘔吐や吐瀉物による汚染が防止されておる。さらに、万が一嘔吐したときのためには、汚染拡大防止と除染のためのキット(Spill kit)があるから大丈夫じゃ。



By courtesy of Royal Adelaide Hospital

わが国の医療機関の例

通常の想定だと、どれくらいの汚染が起こりえるのかな?

国際放射線防護委員会のPublication 94で網羅的にレビューされておる。
500 MBqの体内量の場合の最初の24時間での環境放出量を推計すると、
・唾液1gあたり45kBq(投与量の1万分の1程度で、最初の3日間で投与量の1%が唾液中に排出)(ICRP 94; 50, 52項)
・汗の濃度は唾液の1/1,000程度(汗の量が2リットルとすると100kBq程度で投与量の1万分の2程度)(ICRP 94; 52項)
となる。

放射線管理測定で検出されるけど、
放射線リスクとしての寄与は限定的になりそうですね。
と思ったら、放射線管理会社の方から、帰宅の経路での公衆の放射線曝露も考慮すべきと指摘をいただきました。
既に、わが国の通知でも検討されていると思うけど。

合意形成には、素朴な疑問にとことん付き合うことが重要じゃ(体力の限界は超えられないが)から、
質問は歓迎すべきじゃ。
国際放射線防護委員会のPublication 94のレビューでは、英国の研究で帰宅途中の患者(体内残存量は800 MBq以下)に由来した他の人が受ける線量は4-252μSv/hで平均49μSv/hであることを紹介し(118項)、公衆の線量限度を担保するための交通機関利用制限を論じている(119項)。
治療の際には主治医や放射線管理担当者から十分な説明や注意を受けているので、
事実上、問題はない。

帰宅時の周囲の人の線量も入院すれば減らせるけど、
このように小さいリスクをさらに減らす必要はあるのかなあ?

手間をかけるだけの意義があるかどうかを考えるとよいのではないじゃろか。
線量を減らすために犠牲になるもの
・医療資源(病床やスタッフを費やす。また、医療機関の清掃担当者の放射線曝露が増えうる)
・患者さんの機会費用・心理的負担(人によるかも)
・その他

負担を集中させないで分散させるという原則を発動させるとよい気がするな。
何でも自分さえよければよいということじゃないよね。

メリットとしては、医療機関から帰宅するまでの経路で接触する人の曝露を減らすことも考えるじゃろ。

個々の線量は小さいので、家族のリスク低減を真剣に考える意義は乏しいけど、繰り返しであることを考慮して、色々想像して、院内で指針を決めるのがよいようだね。

ICRP 94の10.4節に米国のNRCの資料を示して、入院の費用便益分析がまとめられているので、関心のある医療機関の方は勉強されるとよいと思う。

社会的な状況も考慮した放射線防護

在宅でのケアにあたる介護者の方が長時間、患者に接しうることや、それらの方々への単位線量あたりのリスクが異なり得ることにもにも配慮すべきとのご意見を一般の方から頂きました

自発的な家族の方以外にも介護にあたる方がおられるので、お互いに配慮すべきと言う重要な指摘だと思う。

IAEAのBSSでは介護者に関して、それが職業であるかどうかでも扱いを分けるとしているようです。

この課題も、社会がどうあるべきかに関わってくるでしょう。
このようなリスクマネジメントの学習は、国立保健医療科学院の遠隔研修でも提供しているので、どしどしご利用下さい。

放射性医薬品を投与された患者の退出について

(平成22年11月8日)(医政指発第1108第2号)

1.指針の目的

放射性医薬品を利用した治療法の進歩により、癌患者の生存期間が著しく延長したことから、患者の延命のみならず、生活の質(QOL)も向上しているが、 放射性医薬品を投与された患者が 医療機関より退出・帰宅する場合、公衆 及び 自発的に患者を介護する家族等が患者からの放射線を受けることに なり 、その安全性に配慮する必要がある。

3.退出基準

本指針では、1に述べた公衆 及び 介護者について抑制すべき線量の基準を、公衆については、 1年間につき1ミリシーベルト、介護者については、患者 及び介護者の双方に便益があることを考慮して1件あたり5ミリシーベルトとし 、 退出基準を定めた (注)。

5.注意事項

(1)  当該患者の退出・帰宅を認める場合は、 第三者に対する不必要な被ばくをできる限り避けるため、書面及び口頭で日常生活などの注意・指導を行うこと。

(注)

公衆に対する線量値については、国際放射線防護委員会(ICRP)の Publication60(1990年勧告)による公衆に対する線量限度が1年につき1ミリシーベルト(5年平均がこの値を超えなければ、1年にこの値を超えることが許される)であること、介護者に対する線量値については、ICRPが Publication73(1996年勧告)において「1行為当たり数ミリシーベルトが合理的である」としていること 、国際原子力機関(IAEA)が、 Safety Series No.115「電離放射線に対する防護と放射線源の安全のための国際基本安全基準(BSS)」(1996年)において、 病人を介護する者の被ばく線量について、「1行為あたり5 mSv、病人を訪問する子供には、1 mSv以下に抑制すべきである。」としていることなどを参考にして、それぞれ定めた。なお、1年に複数回の被ばくが起こる可能性があれば、それを考慮しなければならない。

IAEA

BSS
1.15. The optimization of protection and safety, when applied to the exposure of workers and of members of the public, and of ‘carers and comforters’ of patients undergoing radiological procedures, is a process for ensuring that the magnitude and likelihood of exposures and the number of individuals exposed are as low as reasonably achievable, with economic, societal and environmental factors taken into account. This means that the level of protection would be the best possible under the prevailing circumstances. Optimization is a prospective and iterative process that requires both qualitative and quantitative judgements to be made.
1.30. Dose constraints are used in optimization of protection and safety for ‘carers and comforters’ and for volunteers subject to exposure as part of a programme of biomedical research. Dose constraints are not applicable to the exposure of patients in radiological procedures for the purposes of medical diagnosis or treatment.
3.148. The government shall ensure that, as a result of consultation between the health authority, relevant professional bodies and the regulatory body, the following are established:
(a) Dose constraints, to enable the requirements of paras 3.172 and 3.173 respectively to be
fulfilled for:
(i) Exposures of carers and comforters39;

39 The selection of constraints for carers and comforters is a complex process in which a number of factors have to be taken into account, such as the age of the individual and for a woman the possibility of her being pregnant.

carers and comforters

Persons who willingly and voluntarily help (other than in their occupation) in the care, support and comfort of patients undergoing radiological procedures for medical diagnosis or medical treatment.

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甲状腺機能亢進症で放射性ヨウ素を投与された方へ
国際原子力機関のSafety Reports Series No.63のFAQの紹介です。
When a Cancer Therapy Puts Others at Risk
放射性同位体を用いた治療が患者以外にリスクをもたらすって?

初期被ばく医療の放射線測定におけるスクリーニングレベル
患者からのI-131の病室内空気の放出率は、投与初日で1.54×10-4とされるので、投与量が500 MBqであった場合の放出量は77kBqとなる。そのうち10%が体表に付着するとしても、体表面での密度は0.5Bq/cm2に過ぎない。

放射線管理のプロ向け情報

日本放射線安全管理学会. 放射性ヨウ素の安全管理に関する技術指針作成のためのアドホック委員会

放射性ヨウ素の安全管理に関する技術指針(pdf file, 6.9 MB)
放射性ヨウ素の安全管理に関する技術指針(その2)(pdf file, 10.4 MB)

日本医学放射線学会 日本核医学会 日本甲状腺学会 日本甲状腺外科学会 日本核医学技術学会

放射性ヨウ化(I-131)ナトリウムカプセルを用いた内用療法の適正使用マニュアル(pdf file, 1.9 MB)
残存甲状腺破壊を目的としたI-131による適正使用マニュアルです。 このマニュアルは、平成20年3月19日医政指発第0319001号厚生労働省医政局指導課長通知(pdf file, 127kB)に基づき作成されています。
この通知のもとになった平成18年度厚生労働科学研究.医療機関における適切な放射線防護及び関係する制度についての研究((5)放射性医薬品を投与された患者の退出基準)(pdf file, 86kB)

Q. Should I stay in a hospital longer for decreasing the amount of radioactivity in my body after the administration of I-131?
A. The most appropriate solution is to adapt the principle of ALARA.
The best answer would depend on the situation so that a case by case analysis would be needed.


Q.I-131を投与された患者さんが滞在する治療病室の放射能濃度を教えて下さい。
A.主任者年次大会で示されたデータを発表者の許諾を得て示します。
このデータの著作権は発表者にあります。

野川憲夫、巻出義紘.I-131治療病室におけるI-131の空気中濃度.H6年度主任者年次大会

グラフの解説

A-Gはそれぞれの患者を示しており、Gの患者は3.7GBqのI-131を投与されています。
3.7GBqのI-131を投与された患者さんを治療する一般的な放射線治療病室での空気中放射能濃度の評価値(治療期間中の平均濃度)は50 μBq/cm3程度です。
この測定結果は事前安全評価の妥当性を示すものだと考えられます。
なお、放射線治療を担当する看護師さんの内部被ばくを考慮した作業環境基準との比較では、従事係数(勤務時間中、どの程度治療病室に入っているか。通常は0.1としている)を考慮した平均空気中濃度を用いています。

海藻からのI-131の検出

Detection and activity of iodine-131 in brown algae collected in the Japanese coastal areas.
石川陽一.最近の沿岸海藻に検出される放射性ヨウ素(131I)について.医療放射線防護.(54), 2010
第103回女川原子力発電所環境保全監視協議会.宮城県
女川原子力発電所周辺海域における ヨウ素131の検出について(中間報告).宮城県(pdf file, 98kB)
坂本委員: こういうことがあると、医療関係だとされてしまいます。前に石川県の原子力発電所で起きたときも原因不明で、結局は医療関係の患者さんから出たヨウ素131が原因じゃないかということで、結論はよくわからないんですね。ただ、私から言わせると、私は東北大の放射線科の教授をしていましたから、大学病院では管理区域があるわけです。そこの中で患者さんを治療して、患者さんが持っている放射線がある程度以下にならないと、退院させません。それぐらいですと、よその人に何も影響を及ぼしません。それから、線量率にすると30マイクロシーベルト以下に線量率が落ちなければ退院させない。そのように法律で決まっていますから、その法律どおりやると、こういうことは起きないですね。
John M.H. de Klerk.131I Therapy: Inpatient or Outpatient?. The Journal of Nuclear Medicine. 41(11), 1876-1878, 2000
Leonard R. Coover, Edward B. Silberstein, Phyllis J. Kuhn and Mark W. Graves. Therapeutic 131I in Outpatients: A Simplified Method Conforming to the Code of Federal Regulations, Title 10, Part 35.75. The Journal of Nuclear Medicine.41(11), 1868-1875,2000

報道例

When a Cancer Therapy Puts Others at Risk
Doctors told Ann B. Maddox that she had thyroid cancer and that the cure was to swallow radioactive iodine, to kill the malignant cells. She traveled 500 miles from her home in Fayetteville, N.C., for treatment at Johns Hopkins Hospital in Baltimore.
Then began a problem: what do you do when you cannot go home and you are radioactive?

出典:The New York Times. Published: October 24, 2010

解説記事

放射性沃素による甲状腺がん治療を受けた患者の及ぼすリスクに関する新聞報道

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バイオアッセイによる従事者の線量推計法

放射線医学研究所により開発されたツール

全身計測、バイオアッセイなどの個人モニタリングの計測値から摂取量や預託実効線量を評価するツール
「MONDAL3」
MONDAL/MONDES内部被ばく線量評価支援システム

I-131のカプセルを拾ってしまった場合

無題
ベータ線の飛跡

線量推計

半径0.5 mm、カプセルの厚み0.1 mmで1.85GBqのI-131を手で持った場合の皮膚の基底細胞への吸収線量は1分間で1Gy程度(約90%がベータ線による寄与)と考えられます。

放射性ヨウ化(I-131)ナトリウムカプセルを用いた内用療法の適正使用マニュアル

1) 放射性同位元素を取扱う場合には出来るだけ作業時間を短くし、距離をとること。
2) カプセルをバイアルより取り出す際は、トングやピンセットなどの器具を用い、手指の被ばくを避ける。
3) 投与時、患者がカプセルに直接手を触れないように、紙コップのような容器を用いて投与させることが望ましい。

記事作成日:2010/04/20 最終更新日: 2017/01/20

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